【病院窓口でお申し込みの場合】
申込み文書の原本をご持参の上、1Ｆ受付窓口へお声掛け下さい。窓口にて「文書申込書兼受取書」をお渡し致します。

【郵送でお申し込みの場合】
・当院医事課宛に御連絡をお願い致します。その後、お申し込み手順をご案内させて頂きます。

＜連絡先：045-531-2546＞

文書申込兼受取書ダウンロード

<記入上の注意＞
・太枠内のみご記入をお願い致します。

・「証明の期間」・「主治医」が不明である場合は空欄でも差支えありません。
    但し、複数回入院歴がある場合は、おおよその入院期間に関して事前にお申し出をお願い致します。

・文書申込の内容に不備がある場合は受付できませんので、お申し込み前に必ずご確認をお願いします。

・各種文書料金に関しましては、病衣窓口にてお問い合わせください。


＜注意事項＞
・事前連絡がない場合の郵送でのお申し込みは不可となりますので予めご了承をお願い致します。

・作成にはお預かりした日から2週間程度お時間をいただいております。記載内容や医師の勤務状況等により遅れが生じる場合がございます。提出期限がある場合は余裕をもってお申し込みください。

・書類の内容によっては作成が困難な場合もございます。その際は当院から電話連絡の上、返却させていただく場合もございますので、ご了承下さい。

・文書の種類によって医師の診察が必要な場合がございます。

・文書完成後のキャンセル及び返金はできませんのでご了承ください。

・文書完成のご連絡は差し上げておりません。お問い合わせいただき、完成の確認を行っていただくことは可能です。

・基本的に過去の受診を証明する内容のみ受付可能となります。その為、未来日の内容が含まれるものはお受けできません。